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Zum Problem der Ökonomisierung des Gesundheitswesens am Beispiel Krankenhaus

Das Fließband stoppen

Beim Thema Gesundheit geht es um Geld, viel Geld. Aus dem Grunde drängeln so viele Bewerber an die Suppenschüssel. Kassen buhlen um Versicherte, Gesundheitseinrichtungen um PatientInnen. Am Ende gibt's Gewinner und Verlierer.

Im Gesundheitswesen herrscht harter Wettbewerb. Der findet nicht allein über das Leistungsangebot statt, sondern auch über die Kosten, vor allem Personalkosten. Die Träger verweisen gerne darauf, dass besagter Posten den Löwenanteil auf der Ausgabenseite ausmacht, etwa zwei Drittel. Und verschweigen, dass Maschinen die Arbeit auch nicht verrichten. Politisch und medial interessiert es kaum, wie diejenigen, die die ganze Versorgung schultern, klarkommen. Allenfalls im Zuge von Skandalen. Dabei ist ihre Situation an und für sich skandalös.

Da geht noch was

In den letzten Jahrzehnten ist die Arbeitsintensität bei sinkenden Personalzahlen stetig gestiegen: Immer weniger KollegInnen müssen immer mehr Arbeit in gleicher oder weniger Zeit verrichten. Finanziell wird das nicht honoriert. Im Gegenteil, der Preis der Ware Arbeit wird noch zusätzlich gedrückt. So dient die Auslagerung und Fremdvergabe sogenannter „peripher Bereiche“ in Krankenhäusern, also von Küche, Handwerk, Transport und Sterilisation, aber auch die Ausweitung von Leiharbeit oder die Gründung eigener Servicegesellschaften allein dem Ziel, die Abwärtsspirale des Lohnniveaus in Gang zu halten, Kosten zu drücken, Gewinnmargen zu erhöhen. Nichts weniger als Tarifflucht und der Abschluss „moderater“ Lohnerhöhungen. Die Zentralisierung von Einkauf und Logistik, der Abbau von Verwaltungsstellen, selbst die Verflachung von Hierarchien und die stete Zunahme von Dokumentationspflichten sind Teile von Sparprogrammen bzw. werden allein zugunsten der Einnahme- und Gewinnseite forciert. Immer mehr Aufgaben und Verantwortung werden nach unten delegiert, ohne dass größere Zeitkontingente dafür zur Verfügung stünden.

Messbar zerstückelt

Komplexe Prozesse werden in einzelne Arbeitsschritte filetiert, genormt und zeitlich im Minutentakt erfasst. Krankenschwestern und –Pfleger werden zunehmend auf „Kernaufgaben“ zurückgedrängt, auf die Verrichtung qualifizierter medizinisch-pflegerischer Arbeiten. Die in den neunziger Jahren verpönte „Funktionspflege“ wird schleichend wiedereingeführt.

Flankierend wurde für einzelne Arbeitsbereiche eine ganze Palette von Assistenz- bzw. Helferberufen geschaffen. Die werden nicht der Entlastung wegen geheuert, wie Arbeitgeber gerne glauben machen. Denn ihre Einsatzmöglichkeiten sind aufgrund von Qualifikationsniveaus beschränkt. In erster Linie geht es auch hier ums Geld: Die um ein bis zwei Drittel niedrigeren Löhne, die ihnen gegenüber examinierten Kräften gezahlt werden, rechnen sich… – für den Arbeitgeber! Doch die Sparwut treibt weitere Blüten: Bereits vor 20 Jahren wurden in diakonischen Häusern sogenannte „grüne Schwestern“ eingesetzt, die den psychosozialen Bedürfnissen von PatientInnen wenigstens noch punktuell gerecht werden sollten. Sie setzten sich ans Bett, um Gespräche zu führen. Gespräche, für die Krankenschwestern und –Pfleger keine Zeit mehr fanden. Für diesen so enorm wichtigen Aspekt im Genesungsprozess suchen Krankenhausträger heute allerorten Ehrenamtliche.

Ihr Berufsethos gebietet Pflegenden, keinerlei Abstriche am Versorgungsumfang zu machen. Auch nicht bei mangelhafter Besetzung. Es geht hier schließlich um Menschenleben, nicht um Maschinen. Dieser Umstand wird gnadenlos ausgebeutet. Von jedwedem Träger. Haftungsfragen sitzen KollegInnen zusätzlich im Nacken. Geflügelter ausgedrückt: Die KollegInnen arbeiten stets mit dem Gefühl, „mit einem Bein schon im Knast zu stehen“. Der allseits beschriene Fachkräftemangel hat hier seine Ursachen: KollegInnen werden unter teils himmelschreienden Bedingungen regelrecht verschlissen. Diese sind mit Wochenend-, Nacht- und Feiertagsarbeit, Schichtdienst und vergleichsweise schlechter Bezahlung an und für sich unattraktiv genug.

Gedeckelt

Die diversen Reformen an der gesetzlichen Krankenversicherung hatten ausnahmslos zum Ziel, die steigenden Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung zu begrenzen, Beiträge stabil zu halten. Arbeitgeber verweisen deshalb auf knappe Budgets, sobald Forderungen nach Anhebung der Personaldecke oder von Löhnen laut werden. Staatliche Lenkung sorgt in der Branche jedoch nicht für allseits vermutete „Gleichmacherei“, sondern bereitet den Boden für den Wettbewerb.

Grundlage der Finanzierung von Krankenhausleistungen sind die sogenannten Basisfallwerte. Diese werden auf jeweiliger Länderebene verhandelt, sind von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich. Früher stark, mittlerweile bundesweit stärker angeglichen. Der Landesbasisfallwert (LBFW) wird bei der Berechnung pauschaler Preise für medizinische Leistungen, der diagnosebezogenen Fallgruppen, kurz DRG, zugrunde gelegt. In Rheinland-Pfalz, gefolgt vom Saarland, lag der LBFW in den vergangenen Jahren am höchsten, in Schleswig- Holstein am niedrigsten. Das bedeutet, dass ein Krankenhaus in Niedersachsen, das rote Zahlen schreibt, mit seinem Leistungsumfang im benachbarten Bremen nicht nur kostendeckend hätte arbeiten können, sondern sogar Gewinne erzielt hätte. Und das über Jahre!

Psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser werden dahingegen derzeit noch mit tagesgleichen Pflegesätzen nach Bundespflegesatzverordnung vergütet. Doch ihre Schonzeit ist vorüber: Seit 2013 wird auch hier ein leistungsorientiertes und pauschalisierendes Entgeltsystem eingeführt, zunächst freiwillig, ab 2015 dann verpflichtend.

Was für erbrachte medizinische Leistungen gilt, findet seine Entsprechung in der praktischen Umsetzung der Verpflichtung der Bundesländer zur Förderung von Krankenhausinvestitionen, also von baulichen Maßnahmen: Auch ihr Umfang ist in den einzelnen Ländern unterschiedlich.

In gesundheitspolitischen Debatten ist bei Krankenhäusern mittlerweile von 20 Prozent „Überkapazitäten“ die Rede. Jedes fünfte Krankenhaus wird derart einfach für überflüssig erklärt. Die Frage ist nur: Wer macht das Rennen?

Fehlannahmen

Das System der Fallpauschalen hat den Druck spürbar erhöht. Keine Klinik möchte draufzahlen. Im Alltag führt das zu Problemen Das „Fließband“ Krankenhaus gerät immer wieder ins Stocken. Wartezeiten für einbestellte PatientInnen, weil Betten doch nicht frei wurden, sind keine Seltenheit. Krankheitsverläufe und Klinikabläufe lassen sich nicht in der Art normen, wie es sich die Politik am Reißbrett ausmalt. Zwischenfälle, Notfälle, Ausfälle kommen in dieser Rechnung nicht vor. Was den psychiatrischen Krankenhäuern noch bevorsteht, lässt sich dagegen derzeit nur erahnen. Sozialpsychiatrische Konzepte, wie sie sich etwa noch viele der niedersächsischen Häuser zugutehalten, geraten schon jetzt zusehends ins Hintertreffen. Der Drehtüreffekt für PatientInnen wird zunehmen.

Den Hebel ansetzen

Wo Renommee und die Servicequalität von Einrichtungen heute im Wettbewerb um KundInnen die entscheidende Rolle spielen, ist genau da anzusetzen, wenn Beschäftigte Veränderungen ihrer Situation, ihrer Arbeitsbedingungen herbeiführen wollen. Nicht etwa über die hinkende Tarifierung von Brotkrumen, wie es die Zentralgewerkschaften alle paar Jahre vorgaukeln.

Des einen Schwäche ist des anderen Stärke: Beispielsweise beim Fachkräftemangel, der von Beschäftigten nur selbstbewusst genutzt werden muss. Als Druckmittel. Nicht für ständische Berufsegoismen, sondern als ein Mittel berufsgruppenübergreifender Solidarität im Betrieb, in der Branche.

Vorgehensweisen und Verteilungsspielräume sind nicht naturgesetzlich festgelegt. Sie sind Früchte der Auseinandersetzungen unterschiedlicher gesellschaftlicher Interessen. Es schadet deshalb wenig, die Systemfrage an den Anfang zu stellen: Was kann eine gute Gesundheitsversorgung leisten, was soll und darf sie kosten, wer soll partizipieren, wer von den Erlösen und Gewinnen profitieren? Eine Antwort darauf sollte zumindest abhängig Beschäftigten nicht schwerfallen.

Nandor Pouget (GGB-Hannover)


Kommentare

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Aus den Kommentaren...

Verbrecher schrieb am 06.02.2014 zu
Leiharbeit abschaffen!:

@Yomin Sicher würde jede Kapitalistin gern die Lohnarbeitenden und damit die Löhne als "Kostenfaktor" loswerden. Aber leider liegt es in ...