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Soziale Determinanten von Gesundheit

Wenn in der Öffentlichkeit heute über Gesundheit gesprochen wird, scheint es gesellschaftliche Einflussfaktoren gar nicht zu geben. Im Gegenteil, Gesundheit wird als individuelle „Ressource“ angesehen, als symbolisches Kapital, dessen Erhalt bzw. (Wieder-) Herstellung in der Verantwortung des Einzelnen liegt. Vermeintlich gesellschaftlichen Risikofaktoren wie Rauchen, Adipositas und Stress soll mit bewusstem Verhalten begegnet werden. Ernähre dich gut, mach Sport, rauche weniger! – sind nur einige der Slogans, die häufig in den Life-Style Magazinen oder auf Werbetafeln zu lesen sind. Gesundheit und Krankheit werden so zunehmend individualisiert.

Das Konzept der ,Sozialen Determinanten von Gesundheit‘ will im Gegensatz dazu gesellschaftliche Einflussfaktoren auf Gesundheit und Krankheit aufdecken und den Fokus vom individualisierenden gesundheitlichen Selbstoptimierungsdruck wegrücken.

Wenn früher an Gesundheitspolitik gedacht wurde, wurde immer über die Verbesserung der medizinischen Versorgung gesprochen. Sicher ist diese immer noch wichtig für eine optimale Gesundheitsversorgung oder führt besonders bei schweren Erkrankungen zu einem besseren Krankheitsverlauf und auch höherer Lebenserwartung. Gesamtgesellschaftlich gesehen sind jedoch soziale und wirtschaftliche Einflussfaktoren, die Menschen krank machen, wichtiger.

Die Forschung in diesem Bereich, gerade die angelsächsische und lateinamerikanische, hat Erkenntnisse hervorgebracht, die deutlich machen, dass u.a. soziales Gefälle, frühkindliche Versorgung, Stress, Arbeitsbedingungen, soziale Ausgrenzung etc. stark die Lebenserwartung und die Anfälligkeit für Krankheiten beeinflussen.

Wer z.B. weiter unten in der gesellschaftlichen Hierarchie steht, für den/die ist die Wahrscheinlichkeit doppelt so groß, schwer zu erkranken und vorzeitig zu versterben, als für diejenigen ganz oben in der Hierarchie (WHO 2004). Dies gilt jedoch nicht nur für die Ärmsten der Gesellschaft. Das Sozialgefälle, wie auch damit der Einfluss auf Gesundheit und Krankheit, erstreckt sich auf die gesamte Gesellschaft. Auch Angestellte des mittleren Dienstes sind stärker von Erkrankungen und vorzeitigem Tod betroffen als ihre höhergestellten Kolleg_Innen. Belastende Umstände, wie soziale Vereinsamung und Isolation, wenig Selbstbestimmung am Arbeitsplatz, andauernde Ängste und Sorgen und zu wenig Zeit zur Reproduktion beeinträchtigen unseren Gesundheitszustand stark. Wer immer wieder andauernde Phasen durchlebt, in denen Sorgen und Stress vorherrschen, wird anfälliger für psychische Erkrankungen sein und früher sterben. Studien belegen, dass dies auch häufiger bei Menschen der Fall ist, die einen niedrigeren sozialen Status haben.

Wie schreiben sich psychosoziale Prozesse unter unsere Haut?

Stress kann als reale oder empfundene externe Beanspruchung verstanden werden, die für das Individuum positiv oder negativ belegt sein kann und abhängig von zur Verfügung stehenden Adaptations- und Bewältigungsstrategien ist (McEwen und Gianaros 2010).


Ausgangspunkt für jegliche Reaktionen auf Stress ist das Gehirn. Kurzfristig können über das autonome Nervensystem (Sympathikus und Parasympathikus) und mittels der Hormone der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (z.B. Glukokortikoide, Katecholamine) die nötigen Voraussetzungen für Stress-Adaptation geschaffen werden (z.B. erhöhtes Herzzeitvolumen, erhöhter Blutdruck, aktivierte Immunabwehr). Schilddrüsenhormone und Insulin spielen ebenfalls eine wichtige Rolle im Regulationsmechanismus. In der Psychobiologie wird diese kurzfristige Adaptation des Körpers an Stress als Allostase bezeichnet (McEwen 2012). Bleibt der Stress konstant bestehen, so werden die hormonellen und Immunsystem-vermittelten Adaptationsprozesse ebenfalls aufrechterhalten – dies ist der Versuch des Körpers möglichst optimal mit der Beanspruchung umzugehen. Langfristig kann das jedoch in einen Teufelskreis übergehen: Chronische Dysregulation im Sinne von dauerhaft veränderten Hormonausschüttungen führt zu einer Modellierung und Schwächung des Immunsystems (allostatic overload). Die Veränderungen von Hormonhaushalt und Immunsystem sind nicht zwingend irreversibel. Vielmehr kann das Sistieren eines Stressors zu einer Wiederherstellung des Ausgangszustandes führen (McEwen und Gianaros, 2010).

Chronischer Stress einer werdenden Mutter hat bereits in utero Einfluss auf das Kind, da durch die Stressmediatoren eine fetale Prägung erfolgt. Dieser Erklärungsansatz wird als Lebenslauf-Epidemiologie (life course epidemiology) bezeichnet. Auf diese Weise werden gesundheitliche Ungleichheiten reproduziert, bevor ein Kind überhaupt auf die Welt kommt. Beispiele sind ein erhöhtes Risiko für Diabetes oder kardiovaskuläre Erkrankungen im späteren Leben bei Menschen, die in utero Mangelernährung erfahren haben. Man geht davon aus, dass der fetale Organismus sich an die kargen Bedingungen (z.B. bedingt durch maternale Hypertonie mit plazentarer Minderdurchblutung) adaptiert hat und diese Adaptationsmechanismen mit einem Überfluss an Kalorien im späteren Leben nicht im Ein- klang stehen. In Deutschland ist ein Fünftel der Bevölkerung arm oder von Armut gefährdet (DESTATIS 2014) und die Einkommensungleichheit ist in den letzten Jahren angestiegen (OECD 2014). Zwischen der ärmsten und reichsten Einkommensgruppe liegt der Unterschied in der Lebenserwartung bei etwa 10 Jahren (Lampert und Kroll 2014). Der Zugang zu einer medizinischen Versorgung im Krankheitsfall, im Sinne eines Reparaturbetriebes, reicht nicht aus, um Gesundheit und Wohlbefinden der Menschen zu gewährleisten. Es sind gesellschaftliche Einfluss- faktoren, wie geringes Einkommen, geringe Bildung, schlechte Wohnverhältnisse und Ausgesetztsein von Rassismus, welche Menschen krank machen und eklatant früher sterben lassen als solche, die privilegiert und finanziell abgesichert leben. Der Erhalt von Gesundheit ist demnach kein rein medizinisches Problem – er ist vielmehr unter anderem Aufgabe der Produktionsgestaltung und Arbeitsorganisation, der Ökologie-Politik, der Stadt- und Verkehrsplanung. Materielle und soziale Ungleichheiten müssen zunächst überwunden werden, damit alle die gleichen Voraussetzungen für ein gesundes „schönes“ Leben besitzen.

Poliklinik Gruppe Hamburg


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Aus den Kommentaren...

Mark. Z. schrieb am 10.02.2014 zu
Essensvernichtung:

@Verbrecher: Den einen oder Einwand hätte ich schon noch anzubringen, aber wie du richtig feststellst: wir sind nicht hier, um uns gegenseitig ...